CIRURGIA REPARADOS PÓS-BARIÁTRICA: O PLANO DE SAÚDE DEVE PAGAR?
Muitas operadoras de saúde no Brasil funcionam sob uma lógica empresarial focada no lucro, o que muitas vezes gera um desequilíbrio na relação com o paciente. É comum que os planos tentem diminuir suas obrigações, escolhendo o que desejam ou não cobrir.
A principal justificativa para negar a cirurgia após a bariátrica é alegar que o procedimento seria “estético”. Mas, juridicamente, essa regra não se aplica a quem venceu a obesidade e agora precisa retirar o excesso de pele.
POR QUE NÃO É UMA CIRURGIA ESTÉTICA?
A medicina e o Direito diferenciam procedimentos supérfluos (beleza) de procedimentos curativos (saúde).
- Continuidade do Tratamento: A cirurgia plástica para remoção de pele é a fase final do tratamento da obesidade mórbida.
- Sintomas Reais: O excesso de pele causa problemas como dermatites, candidíase de repetição, infecções bacterianas pelo atrito, odor fétido e limitações de movimento.
- Dignidade Humana: Condenar o paciente a viver com essas sequelas fere o direito fundamental à saúde e à integridade física previstos na Constituição Federal.
O QUE A LEI E O STJ GARANTEM A VOCÊ
O seu direito está protegido por três pilares principais:
- A Lei dos Planos (9.656/98): Embora a lei exclua plásticas de embelezamento, ela obriga a cobertura de doenças listadas pela OMS, o que inclui a Obesidade (CID E66).
- O Código de Defesa do Consumidor (CDC): As cláusulas do contrato devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. São nulas as regras que colocam o paciente em desvantagem exagerada.
- Tema 1069 do STJ: Em 2024, o Superior Tribunal de Justiça definiu que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica, pois ela é parte integrante do tratamento da obesidade.
A PALAVRA DA AUTORIDADE MÉDICA
Um ponto importante do Tema 1069 é que a autoridade para decidir se o procedimento é reparador ou estético é, primariamente, do médico que acompanha o paciente.
Se o plano de saúde tiver “dúvidas justificadas”, ele pode solicitar uma Junta Médica:
- A junta deve ter três médicos: o seu, um do plano e um terceiro de comum acordo.
- O plano de saúde deve pagar todos os custos dessa junta; você não pode gastar nada para provar seu direito.
- Mesmo que a junta administrativa negue, você ainda pode recorrer ao Judiciário, onde um juiz analisará o caso com um perito de confiança dele.
Como Agir em caso de negativa?
Se você recebeu uma negativa do plano baseada em argumentos antigos, saiba que eles estão agindo contra uma decisão definitiva da Justiça.
Para garantir o seu direito, você precisará de:
- Laudo do seu médico assistente descrevendo a necessidade reparadora e os problemas de saúde causados pela pele acumulada.
- Cópia da negativa formal do plano de saúde.
- Auxílio jurídico especializado para ingressar com uma ação e, possivelmente, uma liminar para a realização imediata do procedimento.
Tem dúvidas sobre o seu caso específico? Nossa equipe está pronta para orientar você a concluir o seu tratamento com dignidade e segurança.
Orientação e revisão por Vinícius Moreira